Νόσος ή απλή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Ας μάθουμε να ξεχωρίζουμε τις δύο περιπτώσεις

*Ένα άρθρο του παιδιάτρου- συμβούλου γαλουχίας, MRCPCH DCH IBCLC, Στέλιου Παπαβέντση, όπως δημοσιεύτηκε στην σελίδα του pediatros-thes.gr

To Τμήμα Γατρεντερολογίας της Αμερικανικής Ακαδημίας Παιδιατρικής εξέδωσε κατευθυντήριες κλινικές οδηγίες για την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (gastroesophageal reflux, GER) και για την νόσο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (gastroesophageal reflux disease, GERD). Οι οδηγίες δημοσιεύθηκαν στο επιστημονικό περιοδικό Pediatrics τον Μάιο 2013.

Οι συστάσεις βασίζονται στις σχετικές αναλυτικές συστάσεις που προέκυψαν από την Βορειοαμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας. Οι συστάσεις αποδίδουν μεγάλη σημασία στην ικανότητα του κλινικού γιατρού να ξεχωρίζει την απλή παλινδρόμηση GER από την νόσο παλινδρόμησης GERD. Η GER ορίζεται ως το φυσιολογικό πέρασμα περιεχομένων του στομάχου προς τα πάνω προς τον οισοφάγο, ενώ η νόσος GERD σχετίζεται με σημαντικά πιο ανησυχητικά συμπτώματα ή επιπλοκές.

Η ικανότητα διαχωρισμού είναι κρίσιμη ώστε να εφαρμόζονται οι καλύτερες κλινικές πρακτικές κατά την αντιμετώπιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης σε όλες τις ηλικιακές ομάδες των παιδιών. Και αυτό γιατί τα παιδιά με την πραγματική νόσο GERD μπορεί να ωφεληθούν από περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο και θεραπεία, ενώ αντίθετα τα περισσότερα παιδιά έχουν μη επιπλεγμένη απλή παλινδρόμηση όπου οι μόνες συστάσεις για αντιμετώπιση είναι συντηρητικές, δηλαδή οδηγίες για μικρά συχνά γεύματα και για θέση του σώματος μη οριζόντια αμέσως μετά το γεύμα.

Πως διαχωρίζονται οι δύο περιπτώσεις

Ένα ζήτημα κλειδί για τον γενικό παιδίατρο είναι να ξεχωρίσει πότε αρκεί μια συντηρητική αντιμετώπιση από τον ίδιο και σε ποιες περιπτώσεις απαιτείται παραπομπή σε ειδικό παιδογαστρεντερολόγο.

 Η απλή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι πολύ συχνό και φυσιολογικό φαινόμενο, που συμβαίνει σε περισσότερα από το 60% των βρεφών και μικρών παιδιών. Η μη επιπλεγμένη απλή παλινδρόμηση ορίζεται ως συνεχείς αναγωγές ή παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου, που μερικές φορές μπορεί να συνοδεύεται από άλλα συμπτώματα, όπως βήχα, λόξυγκα, επεισόδια πνιγμονής, εμετούς και ευερεθιστότητα. Η κατάσταση αυτή, παρά το ότι συχνά αγχώνει γονείς και παιδιάτρους, είναι αθώα και περνάει μετά τους πρώτους 6-9 μήνες της ζωής. Το συχνό και φυσιολογικό αυτό φαινόμενο τείνει να γίνεται πιο έντονο στους 3 με 4 μήνες ζωής, και έπειτα αρχίζει σιγά σιγά να υποχωρεί.

Αντίθετα, συμπτώματα όπως κακή πρόσληψη βάρους, άρνηση φαγητού ή θηλασμού, υπερβολικά συχνοί έμετοι, έντονη ανησυχία ή σημεία οισοφαγίτιδας με παρουσία αίματος, σημεία έντονου πόνου ή διαταραχής στον ύπνο συμβαίνουν σε πολύ μικρότερο ποσοστό βρεφών, είναι πολύ πιο σοβαρά συμπτώματα και απαιτούν διερεύνηση και κατάλληλη θεραπεία.

Αντιμετώπιση των δύο περιπτώσεων

Στην ανασκόπηση, τα συντηρητικά μέτρα που έχουν αποδειχθεί να βοηθούν τόσο τα παιδιά με GERD όσο και εκείνα με απλή GER  είναι:

1. Μικρά και συχνά γεύματα: να αποφεύγονται μεγάλα γεύματα σε αραιά μεσοδιαστήματα.

2. Τοποθέτηση του βρέφους για αρκετή ώρα μετά το γεύμα σε ημικληνή ή όρθια στάση, ώστε να εκμεταλλευτούμε την βαρύτητα

3. Τοποθέτηση του βρέφους σε 30 βαθμούς κλίση στον  ύπνο

4. Όχι πίεση στην κοιλιά ή έντονη κινητικότητα αμέσως μετά το γεύμα

5. Για τις μητέρες που θηλάζουν, αποφυγή πολύ λιπαρών και πικάντικων φαγητών και καφείνης

Φαρμακευτική αγωγή απαιτείται μόνο σε ασθενείς με την νόσο GERD. Χειρουργική θεραπεία απαιτείται μόνο σε λίγες μη ανταποκρινόμενες σε θεραπεία περιπτώσεις GERD, ή σε ασθενείς σε κίνδυνο για επικίνδυνες για την ζωή επιπλοκές. Οι οδηγίες δίνουν επίσης έμφαση στην με μέτρο και προφύλαξη χρήση φαρμάκων που ευοδώνουν το άδειασμα του στομάχου και την κινητικότητα του εντέρου. Τέλος οι οδηγίες εφιστούν την προσοχή στον αυξημένο όγκο ακατάλληλων και υπερβολικών συνταγογραφήσεων με φάρμακα – αναστολείς των αντλιών πρωτονίων στον παιδιατρικό πληθυσμό.

Υπερδιάγνωση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Ο διαχωρισμός ανάμεσα σε βρέφη με φυσιολογική παλινδρόμηση και βρέφη με την νόσο παλινδρόμησης είναι πολύ σημαντικός, ώστε να αποφευχθούν οι μη αναγκαίες ιατρικές θεραπείες και διαγνωστικές εξετάσεις. Μόνο και μόνο επειδή ένα βρέφος κάνει τακτικά αναγωγές μετά το φαγητό δεν είναι κατ’ ανάγκη σημάδι της νόσου ή της ανάγκης για περαιτέρω εξετάσεις, φάρμακα ή παραπομπή σε πιο ειδικό.

Πολλές φορές επίσης ο κλινικός γιατρός καλείται να διακρίνει αν αυτά τα συμπτώματα υποδηλώνουν γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση, ή είναι ενδείξεις απλών κολικών, αλλεργίας στο γάλα αγελάδας ή και ουρολοίμωξης.

Η νόσος GERD συμβαίνει συχνότερα και σοβαρότερα σε πρόωρα βρέφη, σε βρέφη με ανατομικές ανωμαλίες του οισοφάγου, σε βρέφη με αναπνευστικές παθήσεις όπως χρόνια αναπνευστική νόσος και κυστική ίνωση, καθώς και σε βρέφη με νευρολογικά προβλήματα.

 Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση στην χώρα μας βαφτίζεται ως νόσος υπερβολικά συχνά, προκαλώντας ανησυχία σε γονείς, όταν πρόκειται συχνά μόνο για την απλή GER.

Πρέπει να τονιστεί ότι η συντριπτική πλειονότητα των βρεφών με τακτικές αναγωγές ή επεισόδια εμέτων:

1. Έχουν μια συχνή, φυσιολογική κατάσταση που υποχωρεί με τον χρόνο χωρίς επιπτώσεις, και όχι την νόσο GERD
2. Δεν έχουν αλλεργία, η μητέρα αν θηλάζει δεν πρέπει να υποβληθεί σε περιοριστική διατροφή χωρίς γαλακτοκομικά ή άλλα «δυνητικά αλλεργιογόνα» τρόφιμα, και φυσικά δεν πρέπει να εγκαταλείπουν τον αποκλειστικό μητρικό θηλασμό για να λάβουν «θεραπευτικό»  αντιαναγωγικό ή αντιαλλεργικό γάλα για βρέφη.
3. Δεν πρέπει να κόβουν τον θηλασμό για να λαμβάνουν «ειδικό» αντιαλλεργικό ή αντιαναγωγικό γάλα. Στην πραγματικότητα, ακόμα και στις περιπτώσεις βαριάς GERD, δεν υπάρχει καμία ένδειξη διακοπής θηλασμού και χορήγησης ξένου γάλακτος, αλλά μόνο ένδειξη φαρμακευτικής ή χειρουργικής θεραπείας
4. Δεν χρειάζεται να υποβάλλονται σε διαγνωστικές εξετάσεις. Συχνά παραπέμπονται χωρίς λόγο για υπέρηχο στομάχου που απλώς επιβεβαιώνει αυτό που βλέπουμε με τα μάτια μας και δεν χρειαζόταν να γίνει εξέταση για να το δούμε, δηλαδή ότι το βρέφος έχει τακτικές αναγωγές.
5. Δεν χρειάζεται να παραπέμπονται ή να πηγαίνουν οι γονείς τους σε ειδικό παιδογαστρεντερολόγο, αλλά να παρακολουθούνται μόνο τακτικά από τον παιδίατρό τους
6. Δεν χρειάζονται αγωγή με φάρμακα, αλλά απλά μέτρα και οδηγίες.